Sprunggelenksfraktur und häufiges Umknicken (Inversionstrauma)

Sie wird auch Malleolarfraktur genannt, je nachdem, wie viele Malleolen (Knöchel) betroffen sind Bimalleolar- oder Trimalleolarfraktur, wobei im letzten Fall extra zu beiden Knöcheln die Schienbeinhinterkante (hinteres Volkmann'sches Dreieck) frakturiert ist. Bei einer Malleolarfraktur handelt es sich um eine Außen- oder Innenknöchelfraktur. Spricht der Mediziner hingegen von einer Bimalleolarfraktkur, sind Außen- und Innenknöchel betroffen.

Es kann auch von einer Fraktur des Wadenbeines, des Außen- oder des Innenknöchels die Rede sein. Oder aber es handelt sich um eine Sprunggelenksluxationsfraktur.

Bei einer Sprunggelenksfraktur bricht in jedem Fall die Sprunggelenksgabel, also der Außen- und/oder der Innenknöchel mit unterschiedlicher Intensität.

Ursachen

Bei über 80 % der Außenknöchelbrüche ging eine traumatische Verrenkung, entweder eine Luxation oder Subluxation des Sprunggelenkes voraus. Hierbei gleitet das Sprunggelenk aus der Knöchelgabel, was durch einen einfachen Sturz oder Umknicken, aber auch einen Fehltritt geschehen kann. Eine zum Glück seltene Ursache ist die direkte Gewalteinwirkung. Je nachdem, wie im Moment des Unfallereignisses die Füße standen und je nachdem, wie stark die wirkenden Kräfte waren, entwickeln sich unterschiedliche Verletzungsmuster. Danis und Weber haben die Sprunggelenksfrakturen unterteilt nach der Frakturhöhe des Wadenbeines bezug nehmend zur Syndesmose (Weber A-, B- oder C-Fraktur).

Bricht der Knöchel in Trümmerteile, so sind meist das knöcherne Sprunggelenk sowie der Innen- und Außenknöchel und das Schienbein (Pilon tibiale) betroffen und zerstört.

Eine weitere Unterteilung nimmt die Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese vor. Sie unterteilt die A- bis C-Frakturen noch einmal je nach Schwere und Lokalisation in Typ 1 bis 3.

Lauge-Hansen hingegen orientierte sich an der Fußstellung zum Unfallzeitpunkt und der Richtung und Intensität der Kraft, die auf den Fuß eingewirkt hat.

Woran erkennt man einen Außenknöchelbruch?

Bei der Untersuchung sieht der Arzt eine Schwellung, einen Bluterguss (Hämatom, blauer Fleck) und eine Fehlstellung. Außerdem klagt der Patient über Schmerzen sowie eine Einschränkung der Funktion abhängig vom Ausmaß der Fraktur und den Begleitverletzungen. Der verletzte Fuß kann nicht schmerzfrei belastet werden. Die Schwellung im Sprunggelenk schränkt die Beweglichkeit stark ein. Hört man bei der Prüfung der Sprunggelenksbeweglichkeit ein Knochenreiben (Krepitieren), so ist das zusammen mit den anderen Auffälligkeiten (Fehlstellung usw.) ein deutliches Zeichen für eine Fraktur. Es ist wichtig, dass der Arzt auch nach Gefäß- oder Nervenverletzungen in der betroffenen Region sucht, damit keine Komplikationen oder Folgeschäden auftreten können. Mögliche andere Verletzungsfolgen können auch eine Außenbandverletzung, z. B. ein Bänderriss sein. Die Außenbänder dienen der Stabilität und sollen Umknicken verhindern. Bei entsprechender klinischer Überprüfung sieht man die vermehrte seitliche Aufklappbarkeit im Bereich des Sprunggelenkes. Deutlich beweisen das auch Röntgenaufnahmen, bei denen das Sprunggelenk gehalten wird.

Wie wird therapiert?

Mit Hilfe einer Luftkissenschiene (Aircast-Schiene), die gepolstert ist und das Sprunggelenk stabilisiert erfolgt die Therapie über 6 Wochen. Dann bildet sich normalerweise eine stabile Narbe. Ist das Sprunggelenk weiterhin instabil und knickt häufig um, besteht die Möglichkeit einer Außenbandplastik.

Wenn nur die Syndesmose (zwischen Schien- und Wadenbein die sprunggelenksnahe Bandverbindung, die die Sprungbeingabel stabilisiert) verletzt ist, wird dies häufig nicht gesehen, weil dies auch relativ selten vorkommt. Eher tritt eine Syndesmosenverletzung als Begleiterscheinung einer Fibulafraktur auf. Wenn die Syndesmose zerrissen, teilgerissen oder überdehnt ist, büßt sie ihre Funktion ein und die Sprunggelenksgabel wird instabil, so dass beim Belasten des Fußes Schien- und Wadenbein auseinander weichen. Erstens ist das sehr schmerzhaft und zweitens wird dadurch der Gelenkknorpel geschädigt. Um eine Syndesmosenverletzung festzustellen, wird eine dynamische Röntgenuntersuchung unter Bildwandlerkontrolle, eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie (= Kernspintomographie) durchgeführt.

Eine Knöchelfraktur lässt sich nur operativ behandeln. Die Stabilisation erfolgt mit Hilfe von Stellschrauben, die durch Schienbein und Wade eingebracht werden. 6 Wochen Schonung des Beines sind nötig, dann werden die Schrauben wieder entfernt. Auch bei Verletzungen des Rückfußes oder der Fußwurzel muss fast immer operiert werden. Bei Verletzungsfolgen des Mittelfußes, z. B. Basisfraktur des 5. Mittelfußknochens (erkennbar durch Schmerzauslösung am Fußaußenrand) werden glatte Brüche konservativ 6 Wochen im Gips behandelt, verschobene Brüche hingegen operiert.

Ein Sonderfall ist die Maisonneuve-Fraktur. Hier sind nicht nur Knochen- sondern auch Bandstrukturen verletzt (Innenknöchel), verbunden mit einer Wadenbeinfraktur in Kniegelenksnähe und einer kompletten Zerreißung der Verbindung zwischen Schien- und Wadenbein (latein. Membrana interossea). Hier muss operiert werden.

Günstig ist die operative Versorgung einer Fraktur innerhalb der ersten sechs Stunden, nachdem der Unfall sich ereignet hat. Außerdem erfolgt in jedem Falle eine Thromboseprophylaxe mit Heparin oder ähnlichen blutverdünnenden Medikamenten. Bei stark geschwollenem Sprunggelenk ist das Infektionsrisiko hoch und die Wundheilung beeinträchtigt. Dann erfolgt zunächst Hochlagerung und Kühlung sowie das Tragen einer Gipsschiene. Meist sind auch schmerzlindernde und abschwellende Medikamente notwendig.

Dignosestellung

Zur Sicherung einer Sprunggelenksfraktur und zur Beurteilung der Ausdehnung, zum Nachweis weiterer Verletzungen und zur Therapieplanung dient eine Röntgenaufnahme in 2 Ebenen (von vorn und seitlich). Um den Verdacht einer Maisonneuve-Fraktur zu erhärten, sollte der gesamte Unterschenkel in 2 Ebenen geröntgt werden. Bei einer Pilon-tibiale-Fraktur unterstützt die Computertomographie die Beurteilung der Fraktur und die Planung der Therapiemaßnahmen.

Nachbehandlung

Eine möglichst frühzeitige Behandlung bzw. ein Funktionstraining nach erfolgreich verlaufender Operation sollte erfolgen, und zwar in Form einer Mobilisation an Gehstützen bei Entlastung des betroffenen Beines für mindestens 6 Wochen. Anschließend beginnt ein Belastungsaufbau bis zur Wiedererlangung der vollen Belastbarkeit. Krankengymnastische Übungsbehandlungen fördern die Beweglichkeit und den Kraftaufbau.